Publié le : 04 février 20229 mins de lecture
Avec votre carte vitale, vous pouvez désormais renoncer au prépaiement de certains frais médicaux via un système de tiers payant. Le tiers payant, initialement disponible pour les ménages les plus courants, s’étend désormais à l’ensemble des habitants. Il permet le traitement rapide sur les demandes et des transactions sécurisées. Comment bénéficier des tiers payants sur la mutuelle santé ? Quels professionnels le pratiquent ? Quels soins sont pris en charge par les tiers payants ? Tiers-payant pour la santé, mutuelle, soldes à frais zéro, tarifs négociés, quand il faut payer des soins, il peut être parfois difficile de trouver une solution. Ainsi, ce guide est conçu pour vous inspirer.
Le tiers payant de la mutuelle santé : c’est quoi exactement ?
Selon le principe de non-prépaiement des frais médicaux, si vous bénéficiez du tiers payant via la mutuelle, vous ne payez que les frais qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale ou la mutuelle. Quand la sécurité sociale vous rembourse, il vous reste à régler le ticket de modération, c’est-à-dire la différence entre le montant effectivement payé et le montant remboursé par la sécurité sociale. Sur le ticket de modérateur, votre mutualité prendra en charge tout ou une partie des frais restante. Si vous disposez d’une carte de tiers payant émise par une mutuelle, les professionnels de santé sauront immédiatement combien est remboursé par la sécurité Sociale et par votre mutuelle. Par conséquent, s’il reste des pièces à facturer, vous devrez payer directement. Pour en bénéficier, alors, il vous suffit de montrer votre carte vie et de joindre votre carte mutuelle. En fait, cette carte vous sera délivrée lors de la signature d’un contrat de mutuelle de santé. Elle liste les garanties et les assurés du contrat dont ils bénéficient, les coordonnées utiles de votre mutuelle, et aussi vos identifiants (numéro d’assuré et numéro de sécurité sociale). Pour plus d’informations, veuillez visiter ce site : ag2rlamondiale.fr
Les actions couvertes par des mutuels tiers payants
En règle générale, les organismes d’entraide assurent le tiers payant des frais médicaux dans les domaines suivants. D’abord, dans le domaine d’hospitalisation comme les frais de soins pendant l’hospitalisation, éventuelle HAD, forfaits journaliers et chambres particulières (sous réserve d’accord). Effectivement, il vous suffit de montrer votre carte de pension de retraite et votre carte de tiers payant auprès de l’administration des admissions de l’établissement. En conséquence, l’agence exige le remboursement des frais d’hospitalisation et instaure le tiers payant via votre mutuelle et la sécurité Sociale. On peut parler également du domaine d’actes médicaux. Il s’agit d’analyses, de radiographies, d’échographies, etc. Au laboratoire, des tiers payants réciproques peuvent être effectués s’ils sont acceptés par les professionnels. Vous devrez présenter votre carte principale ainsi que votre carte de tiers payant réciproque. Si un tiers payant ne peut être mis en œuvre, donc, vous devez payer une partie sur le ticket modérateur, qui correspond à la différence entre le montant exigé professionnellement et la partie remboursée par la sécurité Sociale. Enfin, on peut parler du domaine à la pharmacie, mettez en place le tiers payant. Le montant des médicaments remboursés et prescrits est reversé à la sécurité Sociale via le pharmacien. Après, ce montant du ticket de modérateur sera alors transmis à votre mutuelle vie la sécurité sociale. Ainsi, vous ne payez que les médicaments non remboursés par la pharmacie (si vous avez cette mutuelle). Une franchise médicale de 0,50 euros par boîte, dans la limite de 50 euros par patient et par an est due pour chaque achat de médicaments, qui reste à votre charge. Bon à savoir, le refus des médicaments génériques ou le non-respect d’un parcours de soins coordonné peut-être une raison pour ne pas prendre de tiers payant.
Qui peut bénéficier du tiers payant ?
Le tiers payant s’adresse principalement aux personnes disposant de budgets médicaux plus modestes. Ainsi, ce dernier perçoit intégralement et ne prend en charge aucune dépense médicale par un tiers : un bénéficiaire de la CMU-C ou Couverture Maladie Universelle Complémentaire. Il y a aussi le pays étranger en situation irrégulière en tant que bénéficiaire de l’AME ou Aide Médicale de l’État et le bénéficiaire d’ACS ou aide à la souscription d’une complémentaire santé. Dans certains cas précis, quel que soit le montant du budget santé, le tiers payant peut également être utilisé : pour les soins attachés à l’accident du travail, soins reliés à la maladie professionnelle comme intoxications ou affections, et hospitalisation dans l’établissement agréé par votre assurance. Il y aussi la consultation d’un spécialiste de santé pour fournir une contraception aux mineurs de 15 ans ou plus, les soins liés à l’affectation de longue durée ou ALD, et le bénéficiaire de l’assurance maternité. Pour finir, d’autres circonstances peuvent également vous permettre de recourir à un tiers payant dans le cadre de votre convention d’assurance-maladie comme pour l’achat des médicaments remboursés par votre assurance-maladie, des difficultés financières qui peuvent limiter les visites chez le médecin, examens et soins dispensés par le cabinet d’analyses médicales ou de radiologie.
Comment profiter du tiers payant ?
Pour profiter du tiers payant et souscrire une mutuelle, différentes démarches doivent être effectuées. Si vous en profitez pour des raisons budgétaires, alors, vous devez montrer à la pharmacie ou au cabinet votre carte vitale. Vous devez montrer aussi les attestations qui démontrent que vous êtes bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire ou CMUC, de l’AME ou Aide Médicale de l’Etat et de l’ACS ou aide à une acquisition de la couverture maladie complémentaire. Pour ceux qui n’ont pas de carte de vie, un certificat papier peut être complètement remplacé pour justifier de l’ouverture de vos droits. Pour les tiers payants dans des circonstances exceptionnelles autres que les raisons budgétaires, vous devez montrer à votre cabinet ou à votre pharmacie votre carte vitale et les pièces justificatives qui montrent votre situation (formulaires de maladie professionnelle ou d’accident du travail, etc.). Attention, pensez à mettre à jour votre carte vitale pour enregistrer vos nouveaux droits et bénéficier du tiers payant. Pour cela, vous devez signaler à vos mutuels tous changements de situation de famille, de maternité, de déménagement ou d’obtention d’une attestation (ACS, CMUC, etc.). De plus, les tiers payants ne sont disponibles que pour certains lieux médicaux, tels que les hôpitaux agréés, les pharmacies, les radiologues, les laboratoires d’analyses médicales et certains dentistes et opticiens.
Complémentaire santé et tiers payant : quelles prises en charge ?
Le tiers payant permet d’acheter des médicaments ordonnés par votre spécialiste ou médecin et sera remboursé par une sécurité Sociale sur la présentation d’une carte Vitale. En d’autres termes, vous n’avez rien à payer d’avance pour ce que couvre votre assurance-maladie, mais seulement plus de 0,50 euros par cas, jusqu’à un maximum de 50 euros par patient et par an. Grâce à la réciprocité, vous pouvez bénéficier du paiement intégral par un tiers mutuelles des médicaments, des soins hospitaliers agréés, des analyses générales de laboratoire et des procédures de radiologie. En ce qui concerne les prothèses dentaires, les prothèses auditives et l’optique, le tiers payant s’appliquera en fonction des conditions de votre contrat, sous réserve d’une demande de remboursement préalable à côté de votre mutuelle ou de votre assurance-maladie. Avec le tiers-payant partiel, vous ne payez au professionnel de santé que ce que votre assurance-maladie ne couvre pas, c’est ce qu’on appelle un ticket modérateur. Cette partie peut être remboursée par mutuelle d’indemnisation ou l’assurance-maladie en fonction des conditions prévues dans votre contrat. Sa garantie peut également couvrir les soins non pris en charge via la sécurité Sociale : surcoûts, frais dentaires, audiologie et optiques, médecines douces comme ostéopathie, acupuncture.